Nadoknada krvi i krvnih produkata

Transfuzija krvi je nadoknada krvi ili njenih produkata iz krvnog sistema jedne osobe u krvni sistem druge osobe. Ovaj postupak često spasava živote bolesnika, naročito u slučajevima akutnog iskrvarenja ali se koristi i u toku lečenja odnosno raznih medicinskih intervencija. Prvi pokušaj transufzije krvi vezuje se za kraj XV veka (1492.) ali su podaci nepouzdani. U XVII veku dolazi do saznanja o cirkulaciji krvi kroz ljudski organizam pa su istraživanja na polju tran­sfuzije krvi nastavljena. Pokušaji prenosa krvi sa jedne na drugu osobu i dalje su imali fatalni ishod. Prvi uspeo pokušaj vezuje se za 1665. g. kada je izvršena transfuzija krvi između dva psa a 1667. g. je krv ovce transfundovana dečaku koji se kasnije potpuno oporavio.

Krvne grupe A, B i O, otkrivene su 1900. g. a krvna grupa AB otkrivena je 1902. g. Time je put za masovnu primenu transfuzije bio otvoren, ali svi problemi nisu bili rešeni. Rh sistem krvnih grupa otkriven je 1939-40. g. a krajem četrde­setih godina XX veka, omogućeno je razdvajanje krvi na krvnu plazmu i crvena krvna zrnca.

Transfuzija krvi je metod lečenja koji je spasao nebrojeno ljudskih života. U organizmu ima višestruko dejstvo: nadoknađuju se morfološki elementi krvi i plazma, popravalja se opšte stanje organizma, poboljšava se proceshemostaze podstiče se stvaranje novih krvnih elemenata, pojačava otpornost organizma. Najbolji i redovan izvor ljudske krvi su dobrovoljni davaoci krvi. U zdravstvenom sistemu, prema njima se treba odnositi sa poštovanjem i uvažavanjem. To su osobe koje treba da su fizički i mentalno zdrave odnosno da nisu bolovale od endokrinih i metaboličkih bolesti, hematoloških ili onkoloških bolesti, tuberkuloze, malarije, sifilisa, HIV infekcije, hepatitisa B ili hepatitisa C. Za četiri poslednje  bolesti se vrši i testiranje krvi. Davaoci krvi ne treba da uzimaju lekove u dužem vremenskom periodu, a kod žena na treba uzimati krv posle menstruacije niti u trudnoći.

Krv treba da se čuva u frižideru na temperaturama od +4° C do +8° C. Krv sine da se upotrebi tek kada sva laboratorijska ispitivanja budu završena i rezul­tati analiza budu uredni. Pre same transfuzije sprovodi se unakrsna proba, kako bi se sprečila imunološka reakcija primaoca na krv davaoca. Radi preglednijeg uvida u stanje kompatibilnosti krvi davaoca i primaoca, dat je tabelarni prikaz.

Kompatibilnost krvi davaoca i primaoca
Krvna grupa primaoca	Kompatibilna krvna grupa
A -	A -, O -
A +	A -, A +, O -, O +
B -	B -, O -
B +	B -, B +, O -, O +
AB -	A -, B -, AB -, O -
AB +	A -, A +, B -, B +, AB -, AB +, O -, O +
O -	O -
O +	O -, O +

Kao indikacije za transfuziju krvi najčešće se pominju: akutna krvarenja i iskrvarenja, stanje šoka, opekotine, anaerobne i aerobne infekcije, sekundarne anemije i hipoproteinemije, preoperativna priprema, intraoperativni i postoperativni gubitak krvi. Kontraindikacija za transfuziju krvi, danas je sve manje, po­gotovo što se osim pune krvi transfuzijom mogu dati i krvni produkti: plazma, deplazmatisana krv, pojedini uobličeni elementi krvi i drugo. Međutim, zbog mogućih nepovoljnih efekata transfuzije krvi treba izbegavati kad god je to moguće. Ali ako je indikacija za transfuziju krvi pravilno postavljena, neophodna i neodložna, treba učiniti sve da ona bude efikasna i bezbedna.

 U cilju svođenja transfunjskth reakcija na minimum predložene su sledeće preventivne mere:

·         - Racionalna primena krvi (dobro proceaiti koristi i rizike);

·         - Primena alternativa za krv (autologna transfuzija, eritropoetin, zamene za krv);

·         - Primena hemoprodukata sa redukovanim brojem leukocita;

·         - Strogo poštovanje svih pravila ponašanja u toku pripreme i primene krvi;

·         - Blagovremeno prepoznavanje transfuzijskih reakcija;

·         - Preduzimanje hitnih mera za njihovo zbrinjavanje i dokazivanje.

Bolesnici mogu da izraze protivljenje transfuziji krvi iz ličnih, medicinskih ili verskih razloga. Prema članu 31. Zakona o zdravstvenoj zaštiti, bolesnik ima pravo da slobodno odlučuje o svemu što se tiče njegovog života i zdravlja, osim u slučajevima kada to direktno ugrožava život i zdravlje drugih lica. Bez pristanka bolesnika ne sme se, po pravilu, nad njim preduzeti nikakva medicinska mera. Medicinska mera protivno volji bolesnika odnosno zastupnika poslovno nespo­sobnog bolesnika, može se preduzeti samo u izuzetnim slučajevima koji su utvr­đeni zakonom i koji su u skladu sa doktorskom etikom.

Opasna napast iz trave

Uživanje u prolećnim danima može pokvariti ujed krpelja, šzo zbog potencijalne opasnosti od lajmske bolesti, ne treba shvatiti olako. Lajmska bolest je multisistemsko infektivno oboljenje iz grupe zoonoza. Širenje infekcije može da dovede do zapaljenja mozga i moždanih ovojnica, a može da zahvati i nerve u lobanji, kao i periferne nerve, srce, strukture oka, zglobove, tetive...

Svakog proleća ljubitelji prirode uživaju u travnatim i šumskim površinama van gradskih područja, ali ono što može da im pokvari uživanje je strah od zaraženih krpelja i lajmske bolesti koju ove životinjice prenose. Iako se o ovoj bolesti piše i govori, stanovništvo nije dovoljno informisano, pa mnogi ne znaju da prepoznaju bolest, koja, ukoliko se ne leči, može da izazove izuzetno ozbiljne komplikacije.

Šta je lajmska bolest, kako se dobija i na koji način se leči, objašnjava član Internacionalne asocijacije za lajmsku bolest (ILADS) prof. dr Ivanko Bojić, specijalista za infektivne bolesti.

- Iako se za lajmsku bolest u Evropi znalo još pre sto godina, tek 1974. godine, sticajem okolnosti, u oblasti Lajm, američke države Konektikat, opisana je epidemija artritisa kod dece za koji se prvobitno mislilo da je juvenilni, karakterističan za dečji uzrast. Međutim, kasnije je dokazano da se radi o infektivnom artritisu čiji je uzročnik spiroheta borelija burgdorferi iz krpelja. Zbog mesta gde je bolest dokazana dobila je naziv lajmska, iako bi mnogo pravilniji naziv bio - evropska. Jer, još pre jednog veka u Evropi se znalo da se bolest manifestuje na centralnom i perifernom sistemu, koži i drugim organima. 

Kako je bolest opisana?

- U prvim stručnim i naučnim objašnjenjima govorilo se da je bolest blaga, gotovo spontano izlečiva. Neki stručnjaci su čak tvrdili da terapija nije ni potrebna. Međutim, tokom vremena klinička iskustva pokazala su nešto sasvim drugo. Naime, ispostavilo se da je lajmska bolest ozbiljno oboljenje koje ostavlja posledice na zdravlje ljudi, ukoliko se na pravi način ne leči. Uzročnik je vrlo kompleksan, a razvoj bolesti veoma složen.

Kako lajmska bolest nastaje?

 

- Bolest nastaje najčešće ubodom krpelja, a može i samo kontaktom sa sadržajem koji krpelj izlučuje, ukoliko je koža i sluzokoža povređena. Spiroheta je i na ovaj način u stanju da kroz kožu uđe u organizam i izazove infekciju. Za javnost je značajno da zna, da se ubod krpelja najčešće ne primeti. Mesto uboda ne boli i ne svrbi, a ne oseća se ni kretanje krpelja po koži. Pri nastanku infekcije reakcija organizma na unetu spirohetu vrlo je slaba. Naime, spiroheta sa svojim proteinima i još nekim faktorima, uspeva da napravi vrlo dobru mimikriju, tako da je imuni odgovor organizma slab. Kada organizam shvati da se nešto dešava počne da reaguje, ali je to tada prilično zakasnela reakcija. Za to vreme spiroheta se nesmetano sa mesta infekcije limfnim putem ili krvlju rasejala po organizmu i naselila različita tkiva i organe. 

A šta se dešava na primarnom mestu infekcije?

- Na mestu infekcije se u oko 50% slučajeva javlja crvenilo poznato kao eritem. S vremenom eritem se širi, pri čemu može da ima svoje tipične i atipične oblike. Crvenilo ne boli i ne svrbi, a često se i ne primeti njegovo postojanje. Međutim, ono je važan znak da je na tom mestu boravio krpelj i napravio ubod. Sa druge strane, postoje situacije kada do uboda dođe ali se crvenilo ne pojavi. Znači, infekcija je nastala, ali karakterističan znak izostaje. U takvim situacijama veoma je važno da lekar insistira na iznošenju subjektivnih tegoba koje pacijent oseća, bez obzira što su one uglavnom blage.

Na koje simptome potencijalno zaražena osoba treba da obrati pažnju?

- Treba da obrati pažnju na blago povišenu temperaturu koja se kreće od 37,2 do 37,3 stepena Celzijusa. Diskretni bolovi u mišićima još jedan su simptom koji može da signalizira na infekciju, ukoliko je određena osoba došla u dodir sa zaraženim krpeljom. Ovo se posebno odnosi na ljude koji žive u regijama endemski poznatim po lajmskoj bolesti. U suprotnom, ukoliko se ne reaguje u ranoj fazi bolesti, tokom narednih nedelja i meseci zbog rasejavanja po organizmu mogu da se jave drugi simptomi, zavisno od organa u koje je infekcija dospela. Zbog raširene infekcije može da dođe do zapaljenja mozga i moždanih ovojnica, a infekcija može da zahvati i nerve u lobanji, kao i periferne nerve, srce, strukture oka, zglobove, tetive i mišiće vezivnog tkiva, a nekada i kosti.

Može li oboleli blagovremeno da primeti komplikacije koje je spiroheta izazvala u organizmu?

- Simptomi i znaci na zahvaćenim organima mogu da se ispolje u različitim vremenskim periodima. U svakom slučaju, na lajmsku bolest treba posumnjati kada je zahvaćeno više organa - nervni sistem i zglobovi; zglobovi i strukture oka ili nervni sistem, zglobovi i koža. Zapravo, lajmsku bolest izaziva fascinantna bakterija spiroheta, koja se snalazi i preživljava u svim uslovima. Zato rana dijagnoza i lečenje imaju primarni značaj. Ukoliko se ne leči na vreme, već se jave hronične forme lajmske bolesti, onda se javlja i poseban klinički oblik sa manifestacijama simptoma i znacima bolesti više organa i sistema. S obzirom na to da je lajmska bolest poznata i kao veliki imitator, ona u hroničnoj formi može da podseća i na multiplu sklerozu, Alchajmerovu i Parkinsonovu bolest, ishemijske oblike infarkta mozga. Sve ovo je posledica zapaljenske reakcije niskog stepena prema uzročniku u organizmu, a koja se najčešće manifestuje zapaljenjem krvnih sudova, kao i drugih zahvaćenih organa i sistema u organizmu. 

Upozoravajuće tegobe (Klinička slika)!

Simptomi bolesti počinju između trećeg i 33. dana od infekcije, dok je prosečno vreme inkubacije sedam dana. Tok lajmske bolesti može se podeliti u dve faze ili tri klinička stadijuma.

Početni simptom i jedan od prvih znakova bolesti najčešće je ospa, takozvana eritema migrans - migrirajuće crvenilo koje se registruje u oko 50 do 60 odsto bolesnika. Koža sa eritemom je nešto toplija, promena je najčešće ovalna ili okrugla, ali može biti i trouglasta ili neobičnog oblika i uglavnom je praćena izraženim subjektivnim tegobama. Migrirajuće crvenilo obično je udruženo s infektivnim sindromom različitog intenziteta čiji su simptomi tako blagi da ih bolesnik i ne registruje. Promene na koži većinom prolaze za nedelju-dve dana bez ikakve terapije, iako su poznati slučajevi migrirajućeg eritema i tokom više meseci.

Drugi stadijum neziva se diseminovana infekcija, tokom koje se javljaju znaci bolesti karakteristični za poremećaje u različitim organima, među kojima su naročito važni oni koji su povezani s nervnim sistemom, srcem i zglobovima. Neurološki simptomi mogu se ispoljiti od dve do osam nedelja nakon migrirajućeg crvenila, a uključujući meningitis, kranijalni neuritis, Banvartov sindrom, ređe encefalitis ili cerebralni vaskulitis. Promene na srcu javljaju se u vidu prolaznog poremećaja njegovog ritma, znakova miokarditisa ili perikarditisa, ponekad i srčane slabosti, dok bolovi u mišićima i zglobovima (najčešće kolena) ukazuju na zahvaćenost lokomotornog sistema.

Treći stadijum ili kasna faza lajmske bolesti ispoljava se nakon više meseci, ili čak godina od dospevanja borelije u organizam. U ovom stadijumu najčešće se javljaju neurološki, reumatološki (hronični artritis) i dermatološki (Aca dermatitis hronica atrofika, ACA) simptomi. Kod deset odsto ovih bolesnika razvija se hronični artritis. Oko 60 odsto bolesnika s nelečenim migrirajućim eritemom ima kratkotrajne napade monoartritisa ili oligoartritisa. Kasne neurološke manifestacije uključuju i hronične progresivne upale moždanih i nervnih struktura, koje se ispoljavaju gubitkom mišićne koordinacije i paralizom praćenom grčevima.

Kako se dijagnoza uspostavlja?

- Dijagnoza se bazira na kliničkom određivanju antitela u krvi prema delovima uzročnika. Međutim, određivanje antitela je samo podrška dijagnozi, nikako ključni element, jer su serološke reakcije prema ovom uzročniku nepouzdane i retko standardizovane. Zato je detaljni klinički pregled i anamneza od ključnog značaja za dijagnozu, posebno kada je reč o hroničnim formama bolesti.

NEPOUZDANI testovi

Dijagnoza lajmske bolesti se postavlja na osnovu kliničke slike i serološke potvrde (IIFT i ELISA) te pozitivnog Western Blot testa. Serumi se prvo tretiraju ELISA metodom, a pozitivni i nepouzdani - Western Blot analizom. Serološki testovi, nažalost nisu pouzdani, vrlo često su lažno pozitivni ili negativni i ne mogu pomoći lekaru praktičaru da razlikuje aktivnu od inaktivne infekcije. Trenutno je u fazi ispitivanja nekoliko novih testova za dijagnozu ove bolesti.

LEČENJE

S obzirom da je uzročnik bakterija, logično bi bilo da se uspešno leči antibioticima. Međutim, bakterija ima osobinu da menja svoje oblike u okrugla tela i takozvane oblike bezćelijskog zida, na koje antibiotici ne mogu da deluju. 

 

Osim toga, uzročnik se u organizmu skriva na određenim mestima u organima i mišićima gde je zaštićen od delovanja antibiotika i imunog sistema. 

 

Na taj način on preživljava i nakon izvesnog vremena ponovo se reaktivira, ispoljavajući simptome i znake bolesti tamo gde se sakrio. 

 

Zato se za lajmsku bolest nikako ne može reći da je blago i bezazleno oboljenje, već vrlo ozbiljno koje kod čoveka tokom života može da izazove složene komplikacije. Koliko je lajmska bolest ozbiljna najbolje pokazuje podatak da se u Srbiji svake godine otkrije oko hiljadu novozaraženih osoba. 

 

Da bi se postiglo uspešno lečenje, antibiotici treba da se daju neposredno posle uboda krpelja, a koliko dugo, treba da proceni lekar. Lekar treba da zna kakve su karakteristike bakterije u ranoj, ali i u fazi rasejavanja. Lečenje mora biti energično i dovoljno dugo baš zbog promena oblika i nastanka formi bezćelijskog zida. U hroničnoj formi bolesti mora da se poštuje produžen režim primene antibiotika.

Život krpelja

Krpelj živi nekoliko godina i prolazi kroz četiri stadijuma - jaje, larva, nimfa i odrasli adult. Larva, nimfa i adult se hrane krvlju životinja i ljudi. Svaki stadijum traje oko godinu dana, pri čemu se krpelj u svakom stadijumu hrani samo jednom, pritom se uvećavajući i nekoliko stotina puta. Rezervoar infekcije su životinje i to najčešće sitni glodari. Krpelji su aktivni sa početkom prolećne vegetacije pa sve do pozne jeseni kada lišće počne da opada. Osim na travi, borave na lišću, grmlju, nižem drveću do metar i po visine. 

 

Zanimljivo je da i po nekoliko sati mogu da ostanu na koži tražeći pogodno mesto gde će ubosti domaćina. Krpelj na nožicama ima filamente, proteinske niti zahvaljujući kojima je njegovo kretanje po koži gotovo neosetno. Kada naiđe na meku kožu bogatu krvnim sudovima, rilicama smeštenim na glavi buši tkivo, osoba to nije u stanju da oseti jer u pljuvački krpelja postoji prirodni anestetik. Na taj način on može da ostane neprimećen. Čim dospe do većeg krvnog suda, kida ga rilicama, a putem pljuvačke izbacuje supstance koje sprečavaju koagulaciju, tako da na tom mestu može da se hrani i do nedelju dana.. Odnosno koliko mu je potrebno, i posle toga ode. Od tog trenutka krpelj miruje do sledeće sezone kada prelazi u viši stadijum. Adultni krpelji polažu jaja i time se njihov životni ciklus završava. Sledećeg proleća iz jaja se legu larve i uspostavlja se novi ciklus.

Kako ukloniti krpelja?

Prema objašnjenju prof. dr Jovana Vukadinova s infektivne klinike Kliničkog centra Vojvodine, ako se krpelj izvadi u prvih nekoliko sati nakon uboda, verovatnoća da je došlo do infekcije vrlo je mala. Naime, potrebno je da se krpelj dobro napije krvi i da povrati u krvni sud kako bi se sadržaj njegovog sistema za varenje, u kom su i infektivni mikroorganizmi, našao u krvi pacijenta. Ukoliko se prisustvo krpelja registruje na vreme i on bude pravilno izvađen, opasnost od zaraze praktično ne postoji. Prof. dr Vukadinov ističe da je vađenje krpelja iz kože najbolje prepustiti stručnjaku koji ima rutinu i adekvatnu opremu za to. Posebnom pincetom krpelju se steže samo glava, nipošto stomak, jer se usled pritiska njegov sadržaj može izliti u pacijentov krvni sud. Potom se pažljivim pokretima izvlači rilica iz kože. Naravno, narednih desetak dana treba posmatrati pacijenta i ako se na mestu uboda pojavi crvenilo ili ma kakvi drugi simptomi - naizgled bezazlena prehlada, povišena temperatura ili slično - valja napraviti serološke analize i ukoliko je potrebno, dati odgovarajuću terapiju.

Zamena krova lobanje 3D-odštampanim implantom

U jednoj Holandskoj bolnici uspešno je izveden zahvat zamene čovečije lobanje sa odštampanom 3D verzijom. Radi se o pacijentu ženskog pola, starosti 22 godine koja ima težak poremećaj koji prouzrokuje nenormalno debljanje kostiju lobanje, sa normalnih 1,5 cm na 5cm. Ovakvo stanje uzrokuje loš vid, teške glavobolje i nemogućnost korišćenja mimičnih mišića (lice joj je bezizrazno). Vremenom ovakvo stanje bi dovelo do smrti.

 

Operaciju je predvodio dr Bon Verweij sa University Medical Centre Utrecht, i trajala je 23 sata. 3D tehnika se ranije koristila da zameni fragmente lobanje, ali nikada u ovoj meri – skoro ceo krov lobanje je transplantiran.

„Ranije su implante od cementa pravili ručno sami hirurzi tokom operacije, što je bilo daleko od idealnog“, kaže dr Verweij. On dodaje „Koristeći 3D štampu precizno smo napravili odgovarajući model. Ovaj način nema samo kozmetičke prednosti, već se funkcija mozga pacijenta brže vraća u normalu u odnosu na staru metodu.“

Bolnica je čekala tri meseca da objavi uspeh operacije, prethodile su raznorazne kontrole i čekanje do potpunog oporavka.

 

„Ženi se vid vratio u normalu. Nastavila je da radi, i skoro je ne moguće primetiti da je imala operaciju,“ kaže Verweij.

  

Ovo je iznvanredna primena 3D štampe u medicini, ali ovo je za sada samo jedan primer kako tehnologija može da bude jeftina i efikasna (brza).