Странице

среда, 23. октобар 2013.

Interventna radiologija

     Interventnoj radiologiji pripada pioni-rsko mesto u razvoju minimalno invazivne medicine, terapijskih pro-cedura koje su označile revoluciju pre svega zato što pacijenta pošteđuju fizičke traume i obezbeđuju mu brz oporavak. O njenim mogućnostima i najsavremenijim interventnim procedurama govori dr Slobodan Vranješ, specijalista radiologije u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic.

     Zahvaljujući interventnoj radiologiji, mnoga stanja koja su ranije zahtevala isključivo hirurško lečenje klasičnim otvorenim opera-cijama danas se mogu lečiti minimalno invazivnim procedurama. Interventnoj radiologiji pripada pionirsko mesto u razvoju savremene minimalno-invazivne medicine, u razvoju terapijskih procedura kao što su kateterizacija srca, ugradnja stenta i drugih tehnika koje su označile revoluciju u medicini pre svega zato što pacijenta pošteđuju fizičke traume i obezbeđuju mu brz oporavak.
    
     Od prvog rendgenskog snimka šake do danas, radiologija se, prema rečima dr Slobodana Vranješa, specijaliste radiologije, razvijala kao nijedna druga medicinska grana. Koristeći medicinski imidžing (X-zrake, kompijuterizovanu tomografiju-CT, magnetnu rezonancu-MR i drugo) i pomenute minimalno invazivne interventne procedure, interventna radiologija se danas bavi ne samo dijagnostikom već i terapijom mnogih patoloških stanja gotovo svih organskih sistema.
     
     Radiološka dijagnostika je oduvek bila nezamenljiv oslonac u lečenju pacijenata hirurškim i drugim metodama, ali se njena uloga do pre tri decenije na tome i završavala. U momontu kad je razvoj novih tehnologija počeo da rađa ideje da se tokom akta „slikanja“ pojedinih organa ili organskih sistema istovremeno primene i novi oblici terapija (balon za širenje krvnog suda, stent), započeo je razvoj radiološke terapeutike – interventne radiologije (IR) koja se naziva i kliničkom i hirurškom radiologijom – i uvođenje u radiologiju određenih hirurških postulata.

     Dr Vranješ objašnjava da se IR procedure izvode u specijalnim hirurškim salama (angio-salama), uz kompletnu hiruršku antisepsu radiologa i hiruršku pripremu pacijenta; sve intervencije se uglavnom rade u lokalnoj anesteziji, ali u određnim slučajevima i u opštoj, što zahteva prisustvo anesteziologa. Uz pomoć digitalnih radioloških slika (rendgenskih ili ultrazvučnih) koje se prate na monitorima, sićušni intrumenti kojima se izvodi intervencija (igla, kateter) uvode se u telo pacijenta, u krvni sud ili određeni organ, kroz minimalne rezove na koži. Time se on pošteđuje fizičke traume karakteristične za klasičnu operaciju, ali se i smanjuje rizik za pojavu infekcija i znatno skraćuje opopravak pacijenta nakon intervencjije. U najkraćem terapeutksa dimenzija IR ogleda se u tome što, nakon dijagnostike, obezbeđuje potpuno izlečenje nekog patološkog stanja, zaustavlja neki patološki proces (maligni, na primer) ili olakšava neku kasniju hiruršku intervenciju (znatno manja potrašnja krvi ili lakše odstranjivanje neke patološke promene).
     
     Prema mestu primene, IR se može grubo podeliti na vaskularnu i nevaskularnu. IR se, prema metodama, može podeliti na dijagnostičku i terapijsku; terapijska dimenzija radiologiju povezuje sa hirurgijom pa se u svetu često naziva hirurškom radiologijom... Radiologija, međutim i dalje evoluira i širi se, u tom smislu njene mogućnosti pružaju priliku i specijalistima drugih medicinskih grana da se uključuju u terapijsku fazu primene IR, odnosno interventna radiologija se sve više klinički orjentiše pa se naziva i kliničkom radiologijomkardiolozi „preuzimaju“ procedure vezane za srce, neuroradiolozi se fokusiraju na lečenje krvnih sudova vrata i mozga, pedijatrijski radiolozi se bave specifičnim problemima dece... Sve u svemu, ističe dr Vranješ, složenost IR danas traži od specijalista radiologije, koji su nekada svoj dijagnostički deo posla mogli da rade gotovo potpuno izolovano, da poznaju široku kliničku praksu; da kompletno učestvuju u lečenju počevši, u mnogim slučajevima, od razgovora sa pacijentom, preko konsultacja sa kliničkim specijalistima o indikacijama za radiološku dijagnostiku, sve do primene interventnih terapijskih procedura.

Vaskularna IR

   Vaskularna interventna radiologija obuhvata intervencije na krvnim sudovima od perifernih krvnih sudova (nogu i ruku), krvnih sudova organa u trbuhu ili plućima, do krvnih sudova u vratu i u mozgu. Kao u IR uopšte, i u vaskularnoj IR je dijagnostička procedura snimanja stanja krvnih sudova, što se izvodi uz pomoć katetera (savitljive cevčice), sa razvojem tehnologije pretvorena u priliku da se istovremeno obavi i terapijski deo posla. U dijagnostičkoj fazi, u određeni krvni sud se ulazi kateterom, ubrizgava se kontrastno sredstvo u snimanju promene, i to ne samo u krvnom sudu i na njegovom zidu, već i na organu koji taj krvni sud vaskularizuje; najčešće je reč o suženjima (stenoze) i patološkim proširenjima krvnog suda (aneurizme), kao i različitim patološkim promenama u organima. 

     Sa evoluiranjem dijagnostičke u terapijsku vaskularnu IR, stenoze su isprva lečene takozvanom balon dilatacijom (slika 2), širenjem krvnog suda pomoću balona. Vremenom se pokazalo da je terapijsko delovanje balona relativno kratkog veka pa je razvijena tehnika ugradnje stenta „mrežice“ koja je u organizmu inaktivna i lumen krvnog suda drži trajno proširenim. U jednom broju slučajeva, napominje dr Vranješ, ugradnjom stenta pacijenti bivaju pošteđeni vrlo obimne hirurške operacije. Kao i svaka druga terapija, stent naravno nije univerzalan, ima svoje indikacije i ograničenja. U svakom slučaju, kad se nakon radiološke dijagnostike odlučuje o terapiji, uvek se počinje manje invezivnom metodom, IR metodom (dilatiranje, stent – Slika 3.); što može i da se ponovi ukoliko u prvom pokušaju ne daje zadovoljavajuće rezultate. Hirurško lečenje je opcija samo ukoliko IR ne može da pomogne.
     
     Aneurizme su potencijalno preteće perforacije; ukoliko se jave na arterijama, mogu biti fatalne, te su ranije obavezno hirurški lečene. Danas se one „uklanjaju“ pomoću posebnih stentova, koji održavaju normalan volumen krvnog suda, a njegov aneurizmatični deo praktično isključuju iz protoka, onemogućavajući otkidanje tromba koji se najčešće nalazi u aneurizmatičnom proširenju.

Pionirski rad

     Dr Slobodan Vranješ započeo je da se bavi interventnom radiologijom 1990. godine. Osnivač je ultrazvučnog i Odeljenja interventne radiologije u KBC „Dr Dragiša Mišović“, a potom i IR odeljenja u KBC Bežanijska kosa.
     Jedan je od najiskusnijih i najboljih interventnih radiologa u našoj zemlji. Prvi je u Srbiji uradio sklerozaciju ciste slezine i nadbubrega i među prvima u Beogradu izveo embolizaciju tumora jetre sa takozvanim mikrosferama ispunjenim citostatikom. Snimke njegovog rada su neki od najvećih američkih stručnjaka za IR ocenili kao izuzetne, i od kolega u SAD dr Vranješ je dobio najveće stručne pohvale.

     Vaskularna IR bavi se i lečenjem takozvanih AV malformacija, koje karakteriše komunikacija arterije i vene, odnosno direktno mešanje venske i arterijske krvi, što u zavisnosti od nivoa na kome se javlja, dovodi pacijenta u određeno loše stanje. Radi primene terapijskih metoda kojima je taj problem rešavan ranije, u krvne sudove se ulazilo kroz preponsku arteriju, ali se danas koristi manje invezivna intervencija putem radijalne arterije (na ruci), što mogućnost komplikacija svodi na minimum. Za lečenje AV „šantova“ i aneurizma u glavi koriste se posebni materijali.
     
     Embolizacija krvnih sudova je još jedna terapijska metoda vaskularne IR. U slučajevima postojanja tumora koji su inoperabilni, koji u nekom trenutku nisu pogodni za operaciju, ili koji se ne mogu operisati zbog drugih zdravstvenih problema pacijenata, kateter se kroz krvni sud vodi do tumora, gde se ubacuje embolomaterijal za zatvaranje dotoka krvi u tumor, te on prestaje da se hrani i stagnira. Kao palijativna metoda, embolizacija produžava život pacijentu time što zaustavlja rast tumora; kao preoperativna metoda, ona pri kasnijoj operaciji omogućava manju potrošnju krvi. Embolizacijom se palijativno ili definitivno mogu lečiti tumori bubrega i jetre, kao i ginekološki i urološki krvareći tumori, a metoda se može primenjivati u više navrata, i do tri puta godišnje. Kod stanje hemoptizije (pacijent pljuje krv), koje nije u vezi sa TBC ili tumorom, AV „šantovi“ se takođe zatvaraju embolizacijom.

Nevaskularna IR

     Nevaskularna IR obuhvata intervencije na parenhimatoznim organima kao što su jetra, pankreas i bubrezi, a najčešće je reč o uklanjanju opstrukcija, drenaži takozvanih tečnih kolekcija u trbuhu (ciste, apscesi i drugo), ili sklerozaciji (injektiranju sklerozantnog sredstva koji dovodi do smežuravanja neke promene). Prema metodama koje se primenjuju, nevaskularna IR može se podeliti na dijagnostičku i terapijsku.
     
     Ukoliko se sumnja na patološku promenu u nekom od unutrašnjih organa, dijagnostička IR se služi biopsijom (jetre, pankreasa, bubrega, nadbubrega, pluća...). U zavisnosti od organa, specijalnim iglama se uzima parče tkiva i šalje na histologiju, a na osnovu histopatoloških rezultata se određuje terapija, bilo hirurška, medikamentozna ili zračna.
     
     U slučajevima dijagnostikovanih opstrukcija, najčešće se interveniše drenažom. Dr Vranješ navodi primer opstrukcije u sprovodnom putu urotrakta, odnosno zastoja oticanja urina na nivou od bubrega do bešike; inervacija se izvodi tako što se kroz kožu kateterom ulazi  u izvodni sistem bubrega i omogućava isticanje urina u kesu van tela. Drenaža smanjuje napetost u bubregu, redukuje količinu uree i kreatinina u krvi, čima se direktno popravlja zdravstveno stanje pacijenta. Istovremeno se, međutim rediološki utvrđuje i razlog opstrukcije, kao i nivo na kome je do nje došlo, pa na osnovu toga urolog može da odlučuje o terapiji. Interventno-radiološka procedura drenaže, u takvom slučaju, pomaže da se funkcija bubrega očuva, odnosno da se izbegne hirurško odstranjivanje bubrega.

     Kod opstrukcija žučnog kanala, na primer, kad iz jetre ili na putu ka dvanaestopalačnom crevu postoji tumor, takođe se primenjuje (perkutana bilijarna) drenaža; kroz kožu (perkutano) i kroz jetru se u proširene žučne puteve u jetri uvodi kateter kojim se žuč izliva u kesu van tela. Direktan rezultat je bolje stanje pacijenta, jer se žuč više ne izliva u krv i ne taloži u koži (žuto prebojena koža), a istovremeno se na osnovu radiološki dobijenih podataka razmatra da li je potrebna hirurška operacija ili je dovoljno primeniti minimalno invezivnu stent terapiju. U žučni kanal može da se postavi odgovarajući stent koji obezbeđuje neprekidan protok žuči od jetre u duodenum. Bilijarna drenaža može biti privremena mera, do eventualne operacije, ili trajno rešenje za inoperabilnog pacijenta; tumor glave pankreasa, na primer, ne može hirurški da se leči, pa se u bilijarni kanal postavlja stent, čime se olakšava život pacijenta (sa inače neizlečivom bolešću).

     Umesto operacijom, drenažom se danas uklanjaju i različite tečne kolekcije u trbuhu, ciste i apscesi, koji se mogu pojaviti u bubregu, pankreasu, slezini, jetri... Do tečne kolekcije se dolazi tankom iglom, kroz nju se cista/apsces prazni, a u zavisnosti od dreniranog sadržaja može da se izvede i sklerozacija. Prema odgovarajućim medicinskim parametrima se određuje da li je dovoljno samo drenirati sadržaj ili u lumen ispražnjene kolekcije treba ubrizgati sklerozantno sredstvo koje će dovesti do njenog smežuravanja. Na isti način se prazne i apscesne kolekcije, i to trajno ukoliko u njihovom sadržaju ima gnoja, uzorak se šalje na bakteriološko ipsitivanje, a kroz kateter se ubacuje antibiotik, čime se bakterijska infekcija direktno leči, efikasnije je nego intravenski ili uzimanjem antibiotika per os.
     
     U okviru nevaskularne IR, u poslednje vreme sve više pažnje privlače i neuroradiološke minimalno invezivne procedure, a posebno perkutana vertebroplastika, koja se primenjuje u slučajevima raznih povreda kičme i patoloških stanja u pršljenoskom telu. Perkutana vertebroplastika se izvodi tako što se, kroz mali rez na koži, specijalnim instrumentima ulazi u pršljensko telo i tamo ubacuje jedna želatinozna masa koja posle izvesnog vremena dobija tvrdoću cementa. Time se obezbeđuje čvrstoća pršljenskog tela i sprečava kompresija na živce koji izlaze iz kičmene moždine. Ova vrlo zahtevna intervencija, koja se u našoj zemlji radi samo u Nišu, izvodi se u saradnji sa anesteziologom. Kao jedna od savremenijih metoda neuroradiologije, perkutana vertebroplastika je zamenila deo neurohirurgije fokusiran na pokušaje da se reši problem oštećenja kičmenih pršljenova.