Странице

понедељак, 04. новембар 2013.

Barijatrijska hirurgija - hirurško lečenje patološke gojaznosti

Sa kilogramima odlaze i bolesti 
     Ekstremna gojaznost ozbiljno ugrožava zdravlje čoveka, pre svega kao faktor rizika za razvoj kardiovaskularnih i srčanih oboljenja, dijabetes tipa 2, pa i drugih bolesti. Obično je rezultat složenog spleta genetskih faktora sa faktorima okoline i načinom života pojedinca, pa ju je ponekad teško lečiti konvencionalnim metodama kao što su dijeta, fizička aktivnost ili medikamenti. Barijatrijska hirurgija se, međutim, pokazala vrlo delotvornom za regulisanje prekomerne telesne težine uzrokovane masnim naslagama. Štaviše, nakon hirurških zahvata kojima se smanjuju zapremina želuca i količina hrane koja se unosi, odnosno redukuje apsorpcija hranjivih materija, sa smanjenjem telesne težine se uklanja i rizik za pojavu bolesti, ili se već postojeći komorbiditeti povlače, čak počinju da nestaju.
     Prof. Dr Đorđe Bajec, specijalista opšte hirurgije, predsednik Nacionalnog udruženja hirurga za ekstremnu gojaznost i saradnik Opšte bolnice Bel Medic, kaže da se u svetu čak danas razmišlja o tome da se dijabetes tipa 2 reguliše baš na ovaj način; na međunarodnim kongresima endokrinologa redovno se predstavljaju studije i iznose naučna svedočenja o velikoj povezanosti hirurškog lečenja gojaznosti i vrlo ohrabrujućih takozvanih udaljenih rezultata, pre svega u vezi sa razvojem šećerne bolesti.

Indikacije i rezultati     

     Hirurško lečenje se ne preporučuje svakom ekstremno gojaznosm pacijentu, rezervisano je samo za strogo indikovane slučajeve, onda kad sve druge konvencionalne procedure nisu dale dobar rezultat. Takav pacijent se prethodno podvrgava multidisciplinarnom medicinskom pregledu od strane endokrinologa-dijabetologa, psihologa, psihijatra, specijaliste za ishranu, kardiologa, anesteziologa, konzilijarno od strane barijatrijskih hirurga – nekon čega tim lekara eventualno savetuje hirurško lečenje.

     Indikacije se, dodadje prof. Bajec, postavljaju na osnovu protokola koji se primenjuju svuda u svetu. Reč je o osobama starosti između 18 i 60 godina, sa indeksom telesne mase (BMI) 40-50, ili sa BMI 35-40 i prisutnim drugim bolestima kod kojih se očekuje poboljšanje nakon hirurške intervencije (tip 2 dijabetesa, povišen krvni pritisak, povišene masti u krvi, kardio-respiratorne bolesti, teža oboljenja zglobova, sleep-apnea sindrom, neplodnost, povećan porođajni rizik, psihološki problemi u vezi sa gojaznošću). Barijatrijske operacije se mogu savetovati i osobama koje su, nakon uspešnog smanjenja telesne težine konzervativnim metodama lečenja, počele ponovo da dobijaju u težini, kao i osobama kojima je smanjenje telesne težine neophodno radi neke druge hirurške intervencije nevezane za gojaznost. Kod osoba starijih od 60 godina gojaznost se hirurški može lečiti ukoliko se proceni da bi se na taj način unapredio kvalitet njihovog života, bez obzira na to može li se očekivati i produženje života.

     Prof. Bajec napominje da kod pacijenata sa udruženim bolestima takođe treba proceniti da li one mogu da podnesu barijatrijsku hiruršku intervenciju, bez obzira na činjenicu da je upravo cilj ove vrste lečenja posredno delovanje na komorbiditete. Posle operacije, kad pacijenti izgube više desetina kilograma, beleži se značajno poboljšanje opšteg zdravlja. Udružene bolesti više nisu izražene i počinju da nestaju, reguliše se hipertenzija, smanjuju povišeni nivoi šećera u krvi, reumatoidne promene na zglobovima se povlače; opterećenje na velike zglobove kuka ili kolena se drastično smanjuje, a time i rizik od komplikacija koje bi zahtevale kasnije operacije kuka i kolena. Kod gotovo 99% pacijenata sa dijabetesom tipa 2 terapija se smanjuje na minimum (bez insulina, uz malu količinu lekova), a 75 do 90% obolelih može da očekuje potpuno izlečenje od dijabetesa. Sa značajnim gubitkom kilograma najčešće jenjavaju, ili se eliminišu, i drugi zdravstveni poremećaji – kod žena se, ne primer, reguliše menstrualni ciklus (što omogućava začeće u ranije neplodnim brakovima), a nestaju i prateći psihički problemi. Sveukupno, rezultat je vidno poboljšanje kvaliteta, kao i produženja života. Pacijent se vraćaju normalnom životu i psihički i fizički, i imaju novu šansu da prožive svoj vek onoliko koliko imaju genetskog potencijala.

Hirurške procedure      
 
     Barijatrijska hirurgija olakšava gubitak u telesnoj težini uz pomoć restriktivnih procedura (kojima se smanjuje zapremina želuca i količina unete hrane), malapsorpcionih procedura (kojima se smanjuje apsorpcija hranjivih materija), kao i kombinacijom ova dva pristupa. U svetu su u te svrhe razvijene četiri laparoskopske hirurške tehnike, ali se u novije vreme, prema rečima prof. Bajeca, primenjuju dve najefikasnije.
     
     Jedna od restriktivnih procedura, koja je bila naročito popularna pre 10 godina, izvodi se uz pomoć podesive želudačne trake (Adjustable Gastric Banding – AGB); traka se postavlja oko gornjeg dela želuca, nekon čega on može da prima značajno manju količinu hrane, te se i malim obrokom brzo postiže osećaj sitosti. U poređenju sa malapsorpcionim procedurama, AGB, omogućava samo manji gubitak u težini i ima relativno loše udaljene rezultate, pa se ta procedura polako napušta. Ni takozvani dudenalni svič (Bilopancreatic Diversion with Duodenal Switch BPD-DS), inače kombinovano restriktivna i malapsorpciona tehnika, nije se pokazala efikasnom za smanjenje težine, te više nema praktičnu primenu, ali se pominje iz didaktičkih razloga.

     Danas su u najširoj primeni dve tehnike: gastrični (želudačni) bajpas i takozvana sleeve gasterektomija. Pomenute procedure se u svetu indikuju i izvode kod velikog broja pacijenata, pa su njihovi kratkoročni i dugoročni rezultati već dobropoznati i dokazani. Gastrični bajpas (Roux-en-Y gastric bypass – RYBP) je kombinovano restriktivna i malapsorpciona procedura kojom se smanjuje veličina želuca i „zaobilazi“ gornja trećina tankog creva, odnosno smanjeni želudac se povezuje sa završnim delom tankog creva. Restriktivnom, vertikalnom „sleeve“ gastrekomijom (Vertical Sleeve Gastrectomy – VSG) želudac se smanjuje po dužini. Praktično se odstranjuje jedan njegov deo, čime se smanjuje unos hrane ali se ne utiče na apsorpciju u crevu. Cilj ovih tehnika je da se, redukovanim unosom hrane, u kombinaciji sa smanjenjem broja apsorbovanih kalorija, obezbedi osnova za značajno i trajno smanjenje telesne težine; organizam prima neophodne hranljive materije, ali ne i svu energiju unetu hranom čiji najveći deo odlazi u debelo crevo, izlazi i izbacuje se.
     Prof. Bajec ističe da se barijatrijske hirurške procedure izvode laparaskopski, kroz male hirurške rezove (minimalno invezivno), što je za pacijente vrlo komforno i omogućava im da, već nekoliko sati nakon operacije, mogu da se kreću, a već narednog dana napuštaju bolnicu i vraćaju se svojim redovnim životnim aktivnostima.
     Koja od operativnih tehnika će biti primenjena, zavisi od više faktora, od BMI pacijenta, njegove starosti, pola, rasporeda telesne masti, od udruženih bolesti koje su se već javile, od očekivanja samog pacijenta i njegove spremnosti na saradnju... Najveći gubitak težine očekivano se postiže gastričnim bajpasom i vertikalnom sleeve gstrektomijom.

Saradnja pacijenta

     Lečenje ekstremne gojaznosti barijatrijskom hirurgijom ne donosi brzo rešenje problema; ne završava se hirurškom intervencijom, vez zahteva saradnju i pažljivo praćenje pacijenta. Operacija obezbeđuje veoma važnu startnu osnovu za novi kvalitetniji život; ali, da bi se telesna težina značajno smanjila i držala, pacijenti treba da promene stil života, da se okrenu zdravim navikama i da redovno dolaze na lekarske kontrole.
     Prvi rezultat operacije je, kaže prof. Bajec, to što pacijenti više ne osećaju stalnu glad, imaju osećaj sitosti već posle malih količina hrane, koja brzo prelazi u tanko crevo. Neophodni nutrijenti pravilno se iskoriste, a ostatak brže odlazi kroz digestivni trakt. U eventualnim pokušajima da se, prema ranijoj navici, uzima veća količina hrane, obično se javlja nepodnošenje i povraćanje, pa pacijenti postepeno počinju da se prilagođavaju novoj situaciji. Potrebno je i do nekoliko meseci da se pacijenti priviknu da „slušaju“ svoje telo, da „znaju“ kad su gladni a kad su siti. Za neke od njih ovo može biti frustrirajući proces, ali redovno, pa i u kriznim situacijama, imaju punu podrušku multidisciplinarnog tima lekara u kome su i psiholoh i specijalista za ishranu.

     Pacijenti se vrlo uspešno prilagođavaju sasvim novom načinu života i vrlo brzo se resocijalizuju. Prema rečima prof. Bajeca, 99% njih uspeva da se izbori sa novim izazovima, prosečno gubeći od 8 do 12 kg mesečno, uz redovnu kontrolu unosa neophodnih nutrijenata (vitamina, minerala...). U nejvećem broju slučajeva, nekon godinu dana uspevaju da se približe idealnoj ili zadovoljavajućoj telesnoj težini, i tada praktično prestaju da mršave, održavajući ciljanu težinu.