Странице

субота, 09. новембар 2013.

Lečenje prekomernog znojenja VATS metodom

     Hiperhidroza može biti ozbiljan psihološki problem, pa treba znati da se uspešno i trajno leči hirurškom intervencijom odgovarajućih znojnih žlezda, kaže dr Aleksandar Ristanović, specijalista grudne hirurgije, saradnik Bel Medic-a. Takođe, na grudnoj hirurgiji Instituta za plućne bolesti u Sremskoj Kamenici, dr Ivan Kuhajda duži niz godina izvodi ovaj zahvat veoma uspešno.

     Dovoljno je samo nekoliko uzastopnih vrelih letnjih dana u gradu pa da nam pojačano znojenje stvori niz specifičnih problema koji remete raspoloženje – što na poslu, što u saobraćajnoj gužvi, tokom večernjeg izlaska... Za većinu su to prolazne smetnja, ali za jedna broj ljudi je prekomerno znojenje stalni i nemali životni problem sa ozbiljnim psihološkimm i socijalnim posledicama. Osobe kojima su dlanovi, na primer, neprestano ovlaženi znojem izbegavaju da se rukuju, manje se druže, povlače se u sebe.

     Dr Aleksandar Ristanović, specijalista grudne hirurgije, saradnik beogradske Opšte bolnice Bel Medic, kaže da i za takve tegobe – za problem hiperhidroze – postoji bezbedno i trajno rešenje, jedna relativno jednostavna hirurška intervencija kojom se prekida inervacija odgovarajućih znojnih žlezda. Reč je o videoasistiranoj torakoskopskoj simpatikotomiji (VATS), minimalno invezivnoj hirurškoj proceduri nakon koje pacijent, već narednog dana, može da se vrati svekodnevnim životnim aktivnostima.

Dve vrste hiperhidroze

     Prirodan proces znojenja neophodan je za uravnotežavanje telesne temperature organizma. Rad znojnih žlezda kontroliše simpatički nervni sistem, odnosno dva lanca simpatičkih živčanih vlakana i njihovih ganglija (nervnih čvorova) koji se prostiru duž obe strane kičmenog sutba. Kod oko 3% ljudi u svetu javlja se, međutim, problem prekomernog znojenja – hiperhidroze – što je u većoj meri psiho-socijalni nego medicinski problem, ali dovoljno izražen da značajno remeti kvalitet života.

     Etiološki, postoji značajna razlika između dve vrste hiperhidroze – primarne i sekundarne – koja uslovljava i način lečenja. Takozvana primarna fokalna hiperhidroza fokusirana je na određene delove tela (dlanovi, lice, pazušne jame), dok se sekundarna hiperhidroza javlja po čitavom telu i posledica je nekih drugih bolesti (dijabeta, poremećaja regulacije hormona štitaste žlezde, tuberkuloze, karcinoida...).

     Dr Ristanović ističe da sekundarna hiperhidroza leči isključivo lečenjem osnovne bolesti, dok se primarni fokalni oblik hiperhidroze vrlo uspešno i trajno leči uz pomoć VATS. Kandidati za ovu hiruršku intervenciju su pacijenti kod kojih su pomenute tegobe naglašene od ranog detinjstva i adolescencije, i koje ih ometaju u normalnom profesionalnom i društvenom životu. Ipak, najpre se preporučuju nehirurške metode lečenja kao što su korišćenje kozmetičkih preparata (antiperspiranata), antiholinergika (medikamenata za opuštanje glatkih mišića) i sedativa. U određenim slučajevima pomaže i primena psihoterapije, kao i lokalna aplikacija botulinskog toksina.

Nasledni faktor?

     Primarna hiperhidroza je idiopatsko stanje – javlja se lokalno, na jednom delu tela, bez ikakvog uticaja na druge lekove organizma – i etiološki (uzročno) je nerazjašnjena. Smatra se da ima naglašen nasledni faktor, odnosno da je za nju odgovoran autozomni recesivni gen, kao i da se sa roditelja na potomstvo prenosi u 25 do 50% slučajeva.

Značaj selekcije pacijenata

     Torakoskopska simpatikotomija je hirurško presecanje simpatičkog nervnog lanca na određenom nivou, s ciljem da se prekine adrenergička i holinergička inervacija znojnih žlezda, odnosno da se eliminiše osetljivost na simpatičku stimulaciju.

     VATS se može izvesti i kroz jedan, ali se obično radi kroz dva do tri mala reza na bočnim stranama grudnog koša, kroz koje se plasiraju instrumenti za rad i kamera sa optikom. Nakon prepoznavanja zvezdastog gangliona (ganglion stellatum) i simpatičkih lanaca, nervni putevi se presecaju na potrebnom nivou. Kod pojačanog znojenja lica (obraza) treba prekinuti simpatički lanac odmah iznad T2 gangliona. Većina stručnjaka smatra da je prekomerno znojenje dlanova dovoljna elektrokoagulacija ganglija T2, za pazuh se presecaju i T3 i T4, a pri izrazitom znojenju pazuha nekad i T5.

     Intervencija se izvodi u opštoj anesteziji i traje od 30 do 60 minuta. Pacijent izlazi iz bolnice istog ili sledećeg dana, sa minimalnim postoperativnim ožiljcima, te normalan život i rad može da nastavi nekoliko dana nakon operacije.

     Operativni rizici i komplikacije su veoma mali, a izbegavaju se pravilnom selekcijom pacijenata i preciznim hirurškim radom. Dr Ristanović ističe ključni značaj dobrog dijagnostikovanja – neophodno je da se potvrdi da li je zaista reč i primarnoj hiperhidrozi a ne o nekom drugom oboljenju. Za njeno prepoznavanje je važno da ima određenu istoriju, te se ne radi kod dece već kod pacijenata u uzrastu od adolescencije do najčešće 40 godina starosti. Dr ristanović dodaje da se VATS ponekad primenjuje i kod starijih osoba, čak i kod žena u menopauzi, ali sa anamnezom koja pouzdano potvrđuje da se hiperhidroza javlja još od mladalačkog doba.

Odmah vidljiv rezultat

     Uz dobru dijagnostiku, pravilnu selekciju pacijenata i korektan hirurški rad, komplikacije nakon VATS su retke i neznatne. U pojedinim slučajevima može doći do pojave tzv. kompenzatornog znojenja (po leđima, bedrima, butinama), ali je ono manjeg intenziteta i pacijenti ga lakše podnose samim tim što se ne javlja na dlanovima. Kompenzatorno znojenje je prolaznog karaktera i povlači se najkasnije za šest meseci. Dr Ristanović napominje da se VATS ne preporučuje ljudima sa teškim bolestima srca i pluća.

     Većina pacijenata je nakon torakoskopske simpatikotomije veoma zadovoljna dobijenim rezultatom, a to je pre svega osećaj samopouzdanja, nakon buđenja iz anestezije sa suvim rukama i pazušnim jamama. Izuzetan psihološki značaj ima i činjenica da je uz pomoć VATS problem prekomernog znojenja trajno rešen. Sve ostale metode lečenja hiperhidroze kao što su dijetetski režim ishrane i različiti dermatovenerološki i kozmetički tretmani ili ubrizgavanja botoksa, uglavnom daje korisne, ali ipak privremene rezultate. Iako je torakoskopska simpatikotomija hirurška metoda, VATS je minimalno invezivna intervencija, bez neželjenih dejstava na druga tkiva ili organe, a karakterišu je i mali hirurški rez, dobar kozmetski efekat i minimalan postoperativni bol. Kao i većina drugih minimalno invezivnih operacija, obavlja se u tzv. jednodnevnoj hirurgiji, te su kratka hospitalizacija i brz oporavak takođe od velikog značaja pri opredeljivanju pacijenta za ovu vrstu lečenja.

Istorijat

     Sa lečenjem hiperhidroze počelo se u 18. veku, pre 160 godina. Engleski romanopisac tog vremena Čarls Dikens, u jednoj svojoj noveli, opisao je simptome pojačnog znojenja na dlanovima, uzrokovano socijalnim problemima. Prva hirurška simpatikotomija izvedena je 1889. godine, na nivou vrata, radi lečenja epilepsije.

     Kao terapija primarne hiperhidroze, simpatikotomija nije bila šire prihvaćena sve do nedavno, odnosno do pojave endoskopskih metoda ranih devedesetih godina prošlog veka, i globalnog trenda minimalno invezivne hirurgije. Dr Čendler iz Alabame (SAD) je 1992. prikazao slučaj torzalne simpatikotomije i gangliektomije, zbog posttraumatskog bolnog sindroma, što je izvedeno uz pomoć video-toroskopa. Metoda postaje sve prihvaćenija u Švedskoj, gde Kles i Dort publikuju svoje iskustvo lečenja 130 pacijenata sa hiperhidrozom dlanova i gde je organizovan prvi internacionalni simpozijum o torakoskopskoj simpatikotomiji. Danas gotovo da nema ozbiljnije grudno-hirurške ustanove u svetu koja ne primenjuje VATS.