Странице

среда, 18. децембар 2013.

Dometi terapije veštačkim srčanim "vodičima ritma"

SA PEJSMEJKEROM I NA MARATON! Najsavremeniji pejsmejkeri su sofisticirane tehnološke „proteze“, mali roboti koji svojim automatizmom deluju gotovo kao prirodni pobuđivači jer mogu da „misle“ i da reaguju u skladu sa potrebama organizma.

   Kao mišićna „pumpa“ koja neprestano radi i krvlju snabdeva ceo organizam, srce je, u poređenju sa drugim organima, jedinstveno po tome što se pobuđuje sopstvenom bioelektričnom aktivnošću, odnosno što mu pravilan ritmičan rad obezbeđuje endogeni biološki elektricitet. Taj svojevrsni prirodni pejsmejker („tvorac ritma“) potiče iz takozvanog sinusnog čvora srca, iz ćelija koje proizvode bioelektrične impulse, šalju ih u srčane komore i izazivaju njihove kontrakcije – otkucaje srca.

     U lečenju poremećaja srčanog rada, veštački pejsmejkeri su, prema rečima prof. dr Gorana Milašinovića, direktora Pejsmejker centra pri Kliničkom centru Srbije, najviše što je medicina 20. veka na tom planu mogla da nam da. Najsavremeniji pejsmejkeri su sofisticirane tehnološke „proteze“, mali roboti koji svojim automatizmom deluju gotovo kao prirodni pobuđivači jer mogu da „misle“ i da reaguju prilagođavajući ritam rada srca trenutnim potrebama organizma. U središtu filozofije medicine 21. veka je međutim, sasvim drugačija ideja – da se sve ono što danas rade mašine, pa bile one i najsofisticiranije, zameni regenerativnim delovanjem matičnih ćelija. Dosadašnji rezultati eksperimenata u oblasti regenerativne medicine, bar kad je reč o srce, ukazuju na to da ćemo na nove terapije, primerene 21. veku, čekati još deceniju i po do dve.

Dvadeseti vek: sofisticirani roboti

     Prvi pejsmejkeri težili su više kilograma, pa su ih pacijenti nosila uza se. U ljudsko telo se ugrađuju od 1958. godine, kad su svedeni na aparate teško oko 100 gr. U početku su implantirani samo obolelima od bradikardije (usporenog srčanog rada od oko 30 do 40 otkucaja u minuti), pri čemu je normalan puls (raspona od 60 do 80 otkucaja) postizan veštačkim generisanjem impulsa u srcu, iz baterije pejsmejkera.

   Sredinom devedesetih se uvode i pejmejker-defibrilatori za lečenje opasnih tahikardija (ubrzanog srčanog rada, čak i više od 200 otkucaja u minuti). Kod pacijenata sa obolelim srcem i sa posledičnom tahikardijom, mogućnost da ubrzani puls pređe u srčani zastoj vrlo je visoka, a time ujedno i rizik od iznenad­ne smrti. Srčani zastoj je stanje iz koga se pacijent može vratiti u život isključivo uz pomoć kontrolisanog elektrošoka (defibrilacije), i to u prvih nekoliko sekundi od početka zastoja srca. Pejsmejker-defibrilatori, koji se implantiraju od 1985. godine, obezbeđuju automatsku, blagovremenu aplikaciju elektrošoka i tako sprečavaju fatalne posledice eventualnih srčanih zastoja. Dok se pomenute dve vrste pejsmejkera koriste u terapiji po­remećaja srčanog rada (aritmija), treća vrsta pejsmejkera, uve­dena pre deset godina, primenjuje se u terapiji srčane slabosti. Takozvani resinhronizacioni pejsmejkeri, koji se implantiraju od 2000. godine, regulišu rad srca kod pacijenata sa asinhronijom. 


     Prof. dr Goran Milašinović. specijalista interne medicine i kardiolog-elektro- fiziolog,  autor je brojnih naučnih radova i učesnik međunarodnih projekata, u mnogima kao glavni istraživač. Učestvuje u radu EHRA (Evropske za srčani ritam) na izradi „Bele knjige aritmija Evrope ". Pripada međunarodnoj grupi stručnjaka čija su imena ugravirana na pojedinim modelima pejsmejkera.
     Godine 2001. u Srbiju je uveo resinhronizacionu terapiju srčane slabosti, a njegov tim u KCS ima najveći godišnji broj implantacija pejsmejkera u našoj zemlji. Uspešno je sproveo Nacionalni program za ukudanje liste čekanja za pejsmejkere, kao i edukaciju i širenje mreže pejsmejker centara u Srbiji.
     Prof. Milašinović se više od dvadeset godina bavi i književnim radom. Napisao je sedam romana, a neki od njih su se našli u užem izboru za NIN-ovu nagradu. Trenutno sprema zbirku pripovedaka koja će, kako se očekuje, izaći iz štampe do kraja godine.

     Srčana asinhronija je neujednačen (asinhron) rad leve i desne komore srca, koji se, u oko 20 do 30 % slučajeva, javlja kao posledica značajnog oštećenja srčanog tkiva nakon infarkta. Asinhronija dodatno oslabljuje već insuficijentno srce pa se takvim pacijentima najčeše ne može pomoći ni lekovima ni drugim sredstvima (baj-pas, na primer) osim transplantacijom srca. Resinhronizacioni pejsmejker, pak, uspešno sinhronizuje rad srca i time poveća njegovu uku­pnu snagu. Prof. Milašinović ističe da svaki drugi pacijent sa implantiranim resinhronizacionim pejsmejkerom biva skoro potpuno izlečen tim aparatom tako da transplantacija srca nije potrebna.

     Savremeni pejsmejkeri, koji nisu teži od 25 gr, svojevrsni su sofisticirani roboti programirani da srčani puls automat­ski prilagođavaju potrebama telesnih aktivnosti pacijenta, omogućavajući mu normalan život. Ukoliko osoba trči, pejsmejker će ubrzati puls kao što to čini i priroda, a tokom sna će ga usporiti do nivoa ritma otkucaja prirodnog za sta­nje spavanja. Sve u svemu, pacijenti sa ugrađenim pejsmejkerom danas mogu da žive vrlo komforno, bez ograničenja i pri fizičkim naporima. Prof. Milašinović ovo ilusutruje primerima iz svoje prakse - pejsmejkeri su implantirani deci koja danas normalnon žive, trudnicama koje su se normal­no porodile, sportistima koji su nastaviti aktivno da se bave sportom i čak trče maraton!
     Pored toga što, zahvaljujući sofisticiranom tehničkom „mozgu", ovi automatizovani pejsmejkeri odgovaraju na sve zahteve ljudskog organizma i pacijentima obezbeđuju normalan život, njihova kontrola je danas znatno pojedno­stavljena tzv. telemetrijskim praćenjem pacijenta. Više nije nužno da se pejsmejkeri kontrolišu i eventualno reprogra­miraju u lekarskoj ordinaciji već je sve to moguće obaviti na daljinu, radiofrekventnom vezom, posredstvom savremenih GPRS komunikacionih veza preko satelita. Potrebno je, međutim, da uz pejsmejker pacijent ima ugrađen i specijalni dodatak, mali uređaj koji signale iz pejsmejkera posredstvom satelita šalje u lekarsku ordinaciju. Ukoliko pacijent sa ugrađenim pejsmejkerom ima tegobe, lekar će i na daljinu proveriti njegovo stanje, i obrnuto, praćenjem stanja pacijenta na daljinu, lekar može da ga upozori na eventualne probleme i potrebu za vandrednom kontrolom i onda kad pacijent nema tegobe. Telemetrijsko praćenje je nešto skuplji servis, koji veliki broj zemalja u svetu, pa ni Srbija, ne može da priušti svojim pacijentima.

Pejsmejkeri u Srbiji     
     U našoj zemlji godišnje se ugradi oko 3000 pejsmejkera, što je gotovo šest puta više nego na početku prošle decenije. Štaviše, zahvaljujući delovanju prof. dr Gorana Milašinovića, njegovog tima u KCS i Radne grupe za pejsmejkere Udruženja kardiologa Srbije, za ugradnju pejsmejkera u Srbiji više ne postoje liste čekanja.
     Ugradnja pejsmejker-defibrilatora u nas je započeta 1986., samo godinu dana nakon njihovog uvođenja u svetu, ali su okolnosti tokom devedesetih godina (izolacija zemlje od strane međunarodne zajednice) onemogućile nastavljanje tog rada. Od 2000. godi­ne počinje oporavak na ovom polju, i danas se u Srbiji ugrađuje od 400 do 450 defibrilatora. Prave potrebe bi, prema rečima prof. Milašinovića, bile dvostruke, što bi bilo na nivou srednje razvijenih zemalja. U regionu bivše Jugoslavije, ti brojevi su i dalje bolji u poređenju sa svim ostalim bivšim jugoslovenskim republikama, a u poređenju sa regionom istočne Evrope smo negde u sredini. Srbija je, međutim, lider u regionu kad je reč o terapiji resinhronizacionim pejsmejkerima (CRT) zato što je prva počela da je primenjuje među zemljama bivše Jugoslavije i jugoistočne Evrope. U ovom trenutku naša zemlja ima najveći broj ugrađenih CRT aparata.

   Budućnost pejsmejker terapije zavisi od realizacije ideje koja čini okosnicu filozofije medicine 21. veka, kaže prof. Milašinović. On podseća da je u medicini 20. veka, kad je reč o obolelom organu ili njegovom delu, jedna od ideja bila da se napravi proteza koja će ga zameniti ili mu biti doda­tak. Vek u koji smo ušli započeo je razvojem regenerativne medicine - eksperimentima sa primenom matičnih ćelija koje imaju sposobnost da regenerišu oštećeno tkivo. Ma­tične ćelije, najjednostavnije rečeno, prorastuju bolesno tkivo u koje se ciljano laboratorijski ugrade, stimulišući rast potpuno novog, zdravog tkiva. Prva istraživanja su po­kazala da to nije uvek izvesno, da matične ćelije ne deluju uvek na isti način, odnosno da umesto zdravog tkiva mogu da „proizvedu“ i tumor. Ali, uprkos ponekad razočaravajućim rezultatima, to je pravac kojim će se kretati medicina našeg vremena. Prema oceni prof. Milašinovića, medicina će u 21. vek zaista ući onda kad terapiju implantatima zameni uspešnom regenerativnom terapijom matičnim ćelijama, a što se može očekivati za 15 do 20 godina.

      Pejsmejker tehnologija, za to vreme, neće stagnirati. Za razliku od današnjih aparata, koji se sastoje od generatora pulsa i baterije u titanijumskoj kutiji, a ugrađuju se potkožno iznad mišića, poslednji trend je razvoj pejsmejkera u obliku kapsula, namenjenih ugradnji unutar srca. Umesto žica koje pejsmejker kroz vene povezuju sa srcem, kapsularni pejsmejker će imati neposredan dodir sa srčanim mi­šićem i direktno će mu prenositi programirane impulse. Na taj način će biti izbegnut veliki broj komplikacija koje mogu da nastanu zbog prisustva žice u veni, pre svega kod starijih osoba sa sklerotičnim krvnim sudovima i problematičnim pristupom srcu. Veličine 1-1,5 cm, kapsularni pejsmejker u svom sastavu nema elektrodni kateter (žicu-vodič im­pulsa), ali zadržava (mikro)bateriju, koja se puni posebnom indukcionom tehnikom. U narednih deset godina, kad se očekuje uvođenje u primenu kapsuliranog mikropejsmejkera, novost će biti i pejsmejker-defibriiatori sa potkožnim elektrodama postavljenim oko grudnog koša. Time će biti obezbeđeno električno polje dovoljno jako za izvođenje elektrošoka, odnosno za defibrilaciju prilikom srčanog zastoja.